Vaikuttavuuden arviointi sosiaali- ja terveysalalla

Vaikuttavuuden arviointi sosiaali- ja terveysalalla

Arvioinnin pohdintaa päivätoiminnan näkökulmasta

johdanto

Tässä työssäni tarkastelen vaikuttavuuden arvioinnin problematiikkaa sosiaali- ja terveysalalla. Käsittelen ensin vaikuttavuuden arviointiin liittyviä käsitteitä ja niiden suhdetta toisiinsa. Sen jälkeen kirjoitan sosiaalialaan liittyvästä arvioinnin problematiikasta ja avaan kustannusvaikuttavuuden käsitettä ja kirjoitan sen ideasta, mittareista ja menetelmistä. Lopuksi pohdin vaikuttavuuden arviointia päivätoiminnan kehittämisen näkökulmasta.

Oma työkenttäni on sosiaalityön puolella, joten käytän esimerkkinä kehitysvammaisten päivätoimintayksikköä, jossa työn tuloksia tulisi tehdä nykyistä enemmän näkyväksi. Tarvittaisiin sopivia arviointimenetelmiä ja pysyvyyttä, jotta arviointia voitaisiin tehdä pitemmällä aikavälillä. Näin vaikuttavuutta voitaisiin saada enemmän todennetuksi. Päivätoiminnan yleisesti tiedetään vaikuttavan suuresti kehitysvammaisten henkilöiden elämään, mutta tutkittua tietoa tästä on olemassa hyvin vähän. Haasteena on tietysti mittaaminen, mutta myös vastaajien haasteellisuus. Miten saadaan tieteellisesti valideja tuloksia, kun päivätoiminta on hyvin yksilöllistä, erilaista eri päivätoimintayksiköissä ja haastateltavat henkilötkin jokainen yksilö. Usein haastateltavilla on myös kommunikointiin liittyviä haasteita. Päivätoiminta voidaan nähdä kuntoutuksena, joka on yksi osa-alue terveydenhuollon menetelmien arvioinnissa. Sen vaikuttavuudessa ei kuitenkaan voida käyttää selkeitä terveydellisiä mittareita, kuten esimerkiksi verenpainetta, vaan kyseeseen tulee enemmänkin elämänlaadun mittaristot.

Liekö näistä, muuallekin sosiaalityöhön kantavista haasteista johtuen menetelmien arviointi ei tällä hetkellä yllä sosiaalityöhön kovinkaan hyvin. Jopa Petra Falkenback FinCCHTA:sta totesi luennollamme, ettei sosiaalityön menetelmien arviointi tällä hetkellä kuulu heille. Sosiaalityön puolella tehtävä työ on kuitenkin iso osa kansanterveyttä ja siitä aiheutuu suuria kustannuksia yhteiskunnalle. Näillä perusteilla olisi vähintäänkin suotavaa, että FinCCHTA:lle palkattaisiin yksi ihminen sosiaalityön menetelmien arvioinnin asiantuntijaksi.


2 VAIKUTTAVUUDEN ARVIOINNIN MERKITYS SOSIAALIALALLA

Sosiaalialalla tulisi merkittävästi lisätä tutkittuun tietoon perustuvien päätösten tekoa. Kuten johdannossa totesin, sosiaalityöhön liittyvää vaikuttavuuden arviointia ei jostain syystä ole otettu niin suureen arvoon mitä terveyspuolen arviointia. Erilaisia projekteja ja kokeiluja on paljon, mutta loppuarvioinnit ja vaikuttavuuden arvioinnit jäävät vielä liian vähälle huomiolle. Pitkäjänteisen työn tuloksia ja eri menetelmien tuomia etuja tulisi saada suuren yleisön nähtäville. Esimerkiksi kehitysvammaisen henkilön kokonaishyvinvointiin vaikuttaa monet tekijät; asuminen, ympäristö, sosiaaliset suhteet, vamman aste, päivätoiminta, vapaa-aika, terapiat ja esimerkiksi liitännäissairauksien olemassaolo. Kehitysvammaisen kokonaishyvinvointia tukemalla saamme aikaan kustannussäästöjäkin, joita käsittelen tarkemmin luvussa 3.

2.1 Vaikuttavuus, mitä se on?

Vaikuttavuus on varsin moniulotteinen käsite. Käsitteenä se voi viitata yhteiskunnallisella tasolla erotettavaan vaikuttavuuteen kuin palvelujärjestelmän, sen organisaation ja siinä toteutetun työn vaikuttavuuteen tai yksilön muutoksiin (Pohjola 2012, 10). Sosiaalialalla se on harvoin todennettavissa panos-tuotos-tuloksen kautta, kun kyse on ihmisten hoito- ja/tai auttamistyöstä. Vaikuttavuutta voidaan ajatella taloudellisuuden näkökulmasta, mutta sosiaalityössä merkityksellistä on myös ihmisen kokemuksellisuus ja koettu laatu. Vaikuttavuuden tavoitteena voi olla esimerkiksi muutoksen tuottaminen asiakkaan arjessa, ongelmalliseksi koetussa tilanteessa (Pohjola 2012, 9). Päivätoiminnassa tällainen voi olla esimerkiksi haastavan käytöksen väheneminen.


Työn vaikuttavuuden arviointia ja sen kautta näyttöön perustuvaa tietoa tulisi käyttää myös sosiaali- ja terveysalaa koskevassa päätöksenteossa. Kuitenkin, kvantitatiivista tutkimustietoa esimerkiksi kehitysvammaisten päivätoiminnan vaikuttavuudesta on vaikea saada. Enemmän käytetään kvalitatiivista tutkimusotetta, jolloin mukaan saadaan enemmän kokemuksellista tietoa sekä asiantuntijuutta. Paras tieteellisellä tutkimuksella saatu evidenssi kiinnitetään työntekijän asiantuntemukseen, sekä asiakkaan arvoihin ja odotuksiin huomioiden samalla paikalliset olosuhteet (Pohjola 2012, 12). Sosiaalityö on aina kontekstuaalista, jolloin työ heijastuu aina yksilöllistä tilannetta pitemmälle kattaen ihmisen ja hänen suhteensa toimintaympäristöön ja yhteiskuntaan (Pohjola 2012, 23). Tämän vuoksi ei ole aina helppoa erottaa jonkin toiminnan suoraa vaikuttavuutta. Kuitenkin, vaikuttavuus voidaan määritellä esimerkiksi jonkin palvelun kykyyn täyttää sille asetetut vaatimukset ja tavoitteet.

2.2 Asiakastyytyväisyys vain osa totuutta

Asiakastyytyväisyystutkimuksilla voidaan kuvata osaa totuutta työn vaikuttavuudesta. Sosiaali- ja terveysalalla tehty asiakastyytyväisyystutkimus on aina kontekstoitunutta, koska asiakas saa palvelua. (Hokkanen 2011). Asiakastyytyväisyys on yhteydessä odotuksiin, joita asiakkaalla on palvelua kohtaan. Siihen liittyy myös muun muassa odotukset työntekijää kohtaan sekä mielipide tapahtumaan osallistuneitten henkilöitten asemaan, oikeuksiin ja velvollisuuksiin. Esimerkiksi kehitysvammaisten päivätoiminnassa tehty asiakastyytyväisyys kertoo asiakkaan sen hetkisen mielipiteen toiminnasta; kehitysvammaisilla se voi olla hyvinkin pieni päivittäinen vastaus, vaikkapa hymynaama tai surunaama. Se ei kuitenkaan kerro sitä, onko ihmisen elämänlaatu kokonaisuudessaan parantunut ja mitkä tekijät ovat vaikuttaneet siihen. Johtuuko hymynaama päivätoiminnan toimista sinä päivänä vai siitä, että tänään sattuu olemaan isän soittopäivä, jota kehitysvammainen odottaa ja on siksi muita päiviä onnellisempi. Entä ymmärtääkö hän, että hän on vastaamassa kysymykseen, vai painaako hän nappia, joka näyttää mielestään mukavammalta. Asiakastyytyväisyyden tekemisessä olisikin oleellista, että asiakas tietää olevansa kyselyn kohde (Hokkanen 2011).


Kun asiakastyytyväisyyttä tutkitaan, ollaan jo jyvällä vaikuttavuuden arvioinnissa. Mutta, oleellista on se, että vaikka asiakastyytyväisyysmittausta tehdään, pitäisi saada selvitettyä, mikä prosessissa tai toiminnassa saa aikaan positiivisen tai negatiivisen muutoksen. (Moodlen opintomateriaali, Koivunen Kirsi 2019). Tämän vuoksi kyselyjen tulokset tulisi analysoida tarkoin ja ottaa huomioon erilaiset kontekstit. Hokkanen 2011 tuo esille myös tärkeän asian asiakastyytyväisyyskyselyn tarkoituksessa. ”Asiakastyytyväisyyden lomakearviointia voidaan pitää portinaukaisijana kohti laajempaa asiakasosallisuutta.”

Asiakastyytyväisyystutkimus esimerkiksi kehitysvammaisten päivätoimintayksikössä on näistä syistä haasteellista. Tästä johtuen tarvitsemme monipuolisempia mittareita vaikuttavuuden arviointiin.


2.3 Toimintakyvyn mittaristot avuksi

Tärkeä mittari tyytyväisyyskyselyn rinnalle on erilaiset toimintakyvyn mittaristot. Kehitysvammaisten päivätoiminnan ohjaajalla voi olla hyvinkin tarkka käsitys päivätoiminnan vaikuttavuudesta asiakastasolla. Haastava käytös voi olla vähentynyt, levollisuus lisääntynyt, käytännön tasolla tavaroita särkyy vähemmän tai asiakas ei enää hakkaa päätään seinään niin usein. Tämä ”hiljainen tieto tulisi kuitenkin tehdä näkyväksi ja se onnistuu toimintakyvyn mittareilla.

Päivätoiminnan vaikuttavuutta voitaisiin siis arvioida järjestelmällisemmin käyttämällä toimintakyvyn mittaristoja asiakastyytyväisyysmittarien rinnalla. Kehitysvammatyössä on käytetty erilaisia mittareita, koska mikään mittaristo ei ole kaiken kaikkiaan hyvä kehitysvammaisen toimintakyvyn arviointiin. Käytettyjä mittareita ovat muun muassa ASTA, TOIMI, RAI, PSYTO ja PSTKA. Tutkimassani päivätoimintayksikössä käytetään ASTA-lomaketta. Itse olen parhaiten perehtynyt TOIMI-menetelmään. Päivätoimintaa ajatellen, näistä lomakkeista tutkija voisi poimia osa-alueet, joihin päivätoiminnalla erityisesti voisi olla vaikutusta, kuten esimerkiksi psyykkinen hyvinvointi ja sosiaaliset suhteet.

Liisa Hokkanen (2012) muistuttaa, että tärkeää vaikuttavuuden arvioinnissa on tarkastella saatuja tietoja tavoitteitten asettelun ja niiden saavuttamisen näkökulmasta. Kehitysvammaisten päivätoiminnassa tämä on erittäin oleellinen asia, silti siihen keskitytään liian vähän. Asiakkaan tavoitteet esimerkiksi toimintakyykyyn liittyen, ovat oleellisessa osassa, kun arvioimme toimintakyvyn muutoksia. Lähtökohtana voi olla toimintakyvyn ylläpito, toimintakyvyn lisääntyminen tai vaikkapa haastavan käytöksen ennaltaehkäisy. Näillä tavoitteilla on merkitystä, kun arvioimme työn vaikuttavuutta. Sitä tulisi lopuksi tarkastella suhteessa tavoitteisiin. Tämä nimenomaan vaatii pitkäjänteistä työtä ja aikaa. Kirjauksia ja pohdintaa, yhteenvetoja. Esimerkiksi kehitysvammaisen elämänkaaressa tapahtuvat muutokset tulisi olla näkyviä ja niiden vaikutus toimintakykyyn todentaa, kuten esimerkiksi todennetaan ikääntymisen vaikutus lääkkeittensietokykyyn.

2.4 Arvioinnin haasteita

Toimintakyvyn arvioinnissa käytettäviä mittareita on siis monia, mutta haasteena on myös se, että toimintakyvyn mittaristojen avulla saatujen tietojen vertailuun ei ole ohjetta. Toimintakykyä arvioidaan ja lomakkeet voidaan lähettää esimerkiksi sosiaalityöntekijälle tiedoksi. Mutta kuka tekee vertailun vuodentakaiseen ja kirjaa siitä yhteenvedon? Millä menetelmällä? Vaikuttavuuden arvioinnin yksi haaste onkin, että validien tulosten aikaansaamiseksi usein mittauksia on tehtävä useita ja tulosten saamisen prosessi voi olla pitkä (Korteniemi ym. 2011). Prosessi tähän työhön esimerkiksi kehitysvammapuolella puuttuu kokonaan. Esimerkiksi jokin menetelmän käyttö ja sen vaikuttavuus päivätoiminnassa tulisi pystyä todentamaan asiakastyytyväisyystutkimuksen, toimintakykymittariston ja/tai elämänlaatumittaristojen yhteistuloksilla. Niistä tulisi pystyä vetämään johtopäätöksiä yksilötasolla ja osoittamaan, millä asiakasryhmällä tulokset ovat hyviä ja millä asiakasryhmällä eivät.

Vaikuttavuuden arviointi on siis haasteellista sosiaali- ja terveysalalla, monestakin eri syystä. Asiakkaan kokemukset palvelusta ovat usein hyvin moniulotteisia, eikä yksiselitteisiä tuloksia saada aikaiseksi. Asiakkaan elämäntilanteen kohentuminen voi olla pitkä ja vaiheikas prosessi. Lisäksi se voi olla jatkuvasti vaihteleva, kuten kehitysvammaisilla. Selkeää, saatikka pysyvää, voinnin kohenemista ei välttämättä tapahdu. Asiakkailla on ongelmia oman elämän hallinnan ja ohjauksen kanssa ja heillä saattaa lisäksi olla puutteita ymmärryksessä ja haasteita kommunikaatiossa. Esimerkiksi päivätoiminnassa työmenetelmät valitaan usein yksilöllisesti asiakkaan tarpeiden mukaan, jolloin saman työmenetelmän tuloksia on hankala arvioida erityyppisillä asiakkailla.

Korteniemi ym. 2011 kirjoittaa, että sosiaalialalla työntekijät eivät ole vielä sisäistäneet arvioinnin merkitystä työnsä kehitykselle. Kirjoituksesta on seitsemän vuotta aikaa, voisi toivoa, että muutosta on tapahtunut. Erilaisten ”hyvä käytäntö” -siirtojen kautta sosiaalityössäkin voisi ajatusmaailma laajentua ja toimivia työmenetelmiä avoimesti siirtää laajempaan käyttöön.


3 KUSTANNUSVAKUTTAVUUDEN ARVIOINTI

Tämän työni alkuosioissa olen tarkastellut sosiaalityön vaikuttavuutta asiakkaan elämänlaadun ja toimintakyvyn näkökulmasta, asiakaslähtöisesti. Kun yksilötasolta noustaan ylemmäs, voidaan näkökulma vaihtaa kustannusvaikuttavuuden puolelle. Taloudellinen vaikutus liittyy usein käsitteisiin tehokkuudesta ja joskin toiminnan taloudellisista vaikutuksista, palveluiden oikeasta taloudellisesta kohdentamisesta ja investoimisesta niin, että tuetaan vaikuttavuutta (Pohjola 2012, 11). Kustannusvaikuttavuutta voidaan arvioida esimerkiksi siltä kannalta, miten paljon hyvinvointia jokin menetelmä lisää. Voidaan kysyä esimerkiksi ”miten laajaa hyötyä siitä on ihmisten hyvinvoinnille ja terveydelle”.

Menetelmien taloudellista arviointia varten tarvitaan huolellisesti suunniteltu ja toteutettu tutkimus (Moodlen opintomateriaalit, Koivunen 2019), tarkasti määritelty interventio, riittävä seuranta-aika ja oleellisten kustannus- ja hyötytekijöiden tunnistamista ja arvottamista. Yhteiskunnallisella tasolla kustannusvaikuttavuuden arviointi voi tarkoittaa esimerkiksi sitä, että aktiivisella, onnistuneella päivätoiminnalla voimme muun muassa ehkäistä ja vähentää kalliita hoitopäiviä laitoshoidossa, eli vähentää erikoissairaanhoidon kustannuksia. Yhtiötasolla laadukkaan päivätoiminnan järjestäminen voi keventää valvonnan (työntekijän) tarvetta, kun haastava käytös vähenee asiakkaan hyvinvoinnin kohennettua. Tämä on suoraa näkyvissä henkilöstökustannuksissa. Päivätoimintaryhmän vuoksi myös hoitajan tarve päivätoiminnan aikana on vähäisempi ja resurssit voidaan kohdentaa muuhun työhön päivätoiminnan ajaksi, jolloin työn teko tehostuu.

Oman työni kannalta katson vaikuttavuutta isommasta näkökulmasta, koko yhtiön päivätoimintayksiköiden näkökulmasta. Yksilöön kohdistuvan vaikuttavuuden lisäksi voimme tarkastella muun muassa päivätoimintatyön vaikuttavuutta asiakkaan perheen kannalta (koko perheen hyvinvointi ja jaksaminen, palvelujen käytön väheneminen), maksavan kunnan ja yhteiskunnan näkökulmasta (kokonaiskustannusten väheneminen, laitoshoitojaksojen väheneminen, kehitysvammaisten työllistyminen, osallisuuden lisääminen jne.) Kehitysvammaisia ihmisiä emme voi tarkastella niin suoraviivaisesti, kuten terveyspuolella esimerkiksi jonkin sairauden parantamisen näkökulmasta; minkälaisella kustannuksella jokin leikkaus suoritetaan, paljonko leikkaus maksaa ja mikä on prosentti, joka palaa takaisin työelämään terveenä. Kysymys on enemmänkin kustannusten nousun jarruttamisesta ja järkevien, tehokkaiden työtapojen valinnasta tilanteen huononemisen ennaltaehkäisemiseksi. Kuitenkin, yhtiötasolla, on mielenkiintoista ajatella päivätoimintaakin kustannusvaikuttavuuden näkökulmasta. Esimerkiksi edellä mainitut haastavan käytöksen vähenemiset olisi mahdollista muuttaa rahaksi, lisätyövoiman tarpeeksi, henkilökunnan sairauspäivien määräksi (poissaolot väkivallan vuoksi). Vaikuttava päivätoimintatyö itse asiassa vaikuttaa aika laajasti haastavasti käyttäytyvän kehitysvammaisen ympäristöön.


3.1 Kustannusvaikuttavuuden avioinnin idea lyhyesti

Kustannusvaikuttavuuden arvioinnissa mitataan voimavarat, joita käytetään jonkun menetelmän toteuttamiseksi. Ne muutetaan rahamääräisiksi. Voimavaroihin liittyviä kuluja ovat esimerkiksi henkilöstökulut, pääomahyödykkeet kuten tilat, koneet ja laitteet, aineet ja tarvikkeet, ajankäyttö sekä muut kulut kuten matkakustannukset tai kodin muutostyöt (Linnosmaa, Haula, Mäkelä 2017). Tarvitsemme siis tietoja suoritekustannuksista. Esimerkiksi päivätoiminnassa tällaisia ovat henkilöstökulut sekä tila- ja tarvikekulut.

Kustannusvaikuttavan jostain menetelmästä tekee se, että jokin menetelmä on edullisempi, mutta sen vaikuttavuus on sama, kun verrattavan menetelmän (Moodlen opintomateriaali, Koivunen 2019). Eli esimerkiksi jokin menetelmän vaikutuksia elämänlaatuun verrataan työhön tarvittaviin voimavaroihin. Näillä vertauksilla voidaan arvioida, minkä menetelmän käyttö on kustannusvaikuttavaa.


3.2 Mittarit ja menettelyt

Taloudellisen arvioinnin menetelmiä ovat kustannusten minimointianalyysi, kustannus-hyötyanalyysi, kustannus-vaikuttavuusanalyysi, kustannus-utiliteettianalyysi ja kustannus-seuraamusanalyysi. (Moodlen materiaali, Koivunen 2019) Kustannus-vaikuttavuusanalyysissä terveysvaikutuksia mitataan luonnollisilla yksiköillä, kuten verenpaineella. Kustannusvaikuttavuuden arvioinnissa voidaan määritellä inkrementaalinen kustannusvaikuttavuussuhde, joka vertaa kahta menetelmää, niiden kustannusten muutosta suhteessa vaikuttavuuden muutokseen. Tätä voidaan käyttää esimerkiksi silloin, kun arvioidaan uuden menetelmän käyttöön ottoa ja halutaan verrata sitä nykyiseen sen kustannuksiin ja vaikuttavuuteen. Minimointianalyysillä voidaan havaita menetelmä, joka aiheuttaa vähiten kustannuksia (Räsänen ym. 2013). Kustannus-hyötyanalyysissä myös hyöty muutetaan rahaksi. Kustannus-utiliteettianalyysi huomio sekä elämänlaadussa, että sekä pituudessa saavutettavat muutokset laskennallisesti.

Kuitenkin, eri menetelmien vertailussa voi olla hankaluutena menetelmien ylimalkainen linjaus. Moodlen opintomateriaaleissa tuodaankin esille, että jonkin menetelmän taloudellinen arviointi voi olla monivaiheinen prosessi, joka sisältää epävarmuustekijöitä, kuten aineiston vaihtelevuutta ja analyysimenetelmän sopivuutta. Näiden käsittelyyn voidaan käyttää herkkyysanalyysejä, eli tutkia eri muuttujien vaikutuksia arvioinnin lopputuloksiin.


3.3 Vaikuttavuuden arviointi päivätoiminnan kehittämisen näkökulmasta


Yksi tausta-ajatus päivätoiminnan kehittämistyössä on aukaista yrityksen päivätoimintaa tuotteena. Tämän taloudellista vaikuttavuutta voidaan arvioida esimerkiksi tutkimalla, miten päivätoiminnan asiakkuudet ovat kehittyneet kehittämistyön jälkeen. Onko tuotteistaminen, päivätoimintojen yhtenäistäminen ja selkeyttäminen sekä näkyväksi tekeminen tuonut uusia asiakkuuksia? Mikä merkitys tuotteistamisella on ollut, jos asiakkuudet ovat lisääntyneet?

Onko päivätoiminnan kehittämistyöhön osallistuminen lisännyt päivätoiminnan ohjaajien työtyytyväisyyttä; mittarina esimerkiksi sairauspoissaolojen vähentyminen tai aktiivisuuden lisääntyminen (tapahtumien järjestelyjen sujuminen, ilmapiirin koheneminen jne).

Päivätoiminnan kehittämisen myötä, onko asiakkaitten haastava käyttäytyminen asumisyksiköissä vähentynyt? (ovat tyytyväisempiä päivätoimintaan, käyntimäärät lisääntyvät tai pysyvät samana jne)

Voitaisiin myös arvioida laajemmin kustannusvaikuttavuutta eri menetelmissä mitä päivätoiminnassa käytetään. Yksi koko kehittämistyön tavoite on tuoda näkyväksi päivätoimintaa ja sen vaikuttavuutta asiakkaan näkökulmasta. Vaikka vaikuttavuuden arviointi ei ole opinnäytetyössä merkittävä osa, on se yksi seuraavista tärkeistä askelista kehittämistyössä, joka jatkuu. Kun päivätoiminnan palvelukuvaus ja prosessi ovat kunnossa, on siitä luontevaa jatkaa esimerkiksi toimintakyvyn arviointiin ja sitä kautta todentaa vaikuttavuutta. Moodlen opintomateriaalissa muistutetaankin, että taloudellisten ja kliinisten mittareitten lisäksi vaikuttavuutta tulisi mitata myös sosiaaliselta ja eettiseltä kannalta. Eli katsoa, miten päivätoiminta vaikuttaa asiakkaan elämänlaatuun. Esimerkiksi seurattava vaikutus voisi olla päivätoiminnan asiakkaan laitosjaksojen väheneminen tietyllä aikavälillä. Kustannuksina tunnistettaisiin päivätoiminnan järjestämisen kustannukset.

Sosiaali- ja terveysalalla tulisi lisätä näyttöön perustuvaa päätöksentekoa menetelmien valinnassa. Kun päivätoiminnan vaikuttavuutta tutkitaan järjestelmällisesti, saadaan selkeää näyttöä sen vaikuttavuudesta. Aluksi asiakkaan näkökulmasta, mutta jatkossa myös laajemmin, muun muassa perheen ja yhteiskunnan kannalta.


lähteet

Linnosmaa I ym. Voimavarat. Versio 1.1. HTA-opas. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim; 2017. Viitattu pp.kk.vvvv. Saatavana: http://www.terveysportti.fi/dtk/hta/koti

Moodlen opintomateriaalit; Kirsi Kovunen 2019

Pohjola ym. 2012 Sosiaalityön vaikuttavuus. Tampere. Juvenes Print.

Räsänen ym. 2013 Terveydenhuollon taloudellinen arviointi. Suomen Lääkärilehti 17/2013 vsk 68.